多个DRG试点城市进入实际付费，医院准备好了吗？

理财鱼小提示：多个DRG试点城市进入实际付费，医院准备好了吗？

自2018年国家医保局启动DRG付费相关工作以来，基本确定了“顶层设计-模拟运行-实际付费”三步走的战略，并且提出了“确保2020年模拟运行、2021年启动实际付费”的目标。虽然进度比先前的目标要稍晚一些，但进入从今年1月起，不少城市都将DRG实际付费提上日程：

山东日照市

2020年1月份日照市已在职工医保基金中启动了DRG实际付费，2021年1月1日起职工和居民医保基金已全面实行了DRG实际付费，参与试点医院共11家，实现了全市二级以上综合医院（中医医院）DRG实际付费全覆盖；

湖南湘潭市

湖南湘潭市预计在今年6月DRG付费改革可顺利进入实施阶段，全市拟定9家定点医疗机构率先启动试点；

湖北武汉市

今年5月21日，武汉市医保工作会议召开，要求各医院今年上半年实现DRG实际付费；

湖南郴州市

从2021年6月1日开始，郴州市5家三级、二级医院正式进入DRG实际付费阶段；

新疆维吾尔自治区

2021年6月8日召开的新疆医疗保障支付改革工作推进情况新闻发布会上披露：今年9月，所在乌鲁木齐市的6家医院将开展实际付费。

“狼真要来了！”，进入DRG实际付费，参与试点的医院准备好了吗？灵魂三问为您探究DRG实际实际付费准备工作要点：

第一问：病案质量水平究竟如何？

图源：网络

那么目前我国病案首页主要诊断编码正确率是多少？据某省各级医院自查数据，有40家医院已经达到了100%，达到90%的更多，低于65%的很少，几乎没有。国家定的主要诊断编码准确率目标值是今年达到65%，高于现实水平的可以称之为“目标”，显然，这里的65%明显低于许多医院自查的数据。但国家为什么会定这个“65%”的目标，必定是做了许多基线调查，基于真实数据才做出的决策，国家制定该目标的科学性毋庸置疑，医院需正视自身病案首页主要诊断编码正确率是否有水份。

某市病历质控中心主任许老师——从医30年，专业做医务、质量和医院管理也长达12年之久；经历了三甲、JCl、电子病历六级等各种质量认证，对自己对于病案质量内涵管理的理解及知识掌握能力充满信心，然而令人意外的是，在国家病案质控中心举办的主诊正确编码培训会上，第一次考试他却遭遇了滑铁卢：“我只考了78分，差2分，居然没及格，真是奇耻大辱啊！”据通报，这次参会人员中有一半人没及格，这些人都是医院推荐的深资病历管理专家。可见，专家对主要诊断编码正确性的把握尚且如此，基层病案人员掌握程度可想而知。

许多医院也认识到这一问题，也在着力加强人员培训。但我们必须明白， 培训只是其中一个环节，加强病案质量内涵管理我们还有很远的路要走，院方必须上升到战略层面，配备更多的资源，例如增加编码员编制，提升编码员业务水平，提升电子病历智能化水平等等……只有这样才能为DRG实际付费夯实基础，降低病案质量低下对DRG入组的影响，从而减少对医院收入的影响。

第二问：DRG下成本核算是“明白账”还是“糊涂账”？

DRG实际付费之前，成本管控是重点，建立以DRG为核心的成本核算体系是医院管理工作的关键。2021年2月3日，国家卫健委和国家中医药局联合发布《公立医院成本核算规范》，其中《规范》第十五条按照成本核算的不同对象，可分为科室成本、诊次成本、床日成本、医疗服务项目成本、病种成本、按疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroups,DRG）成本。并且分章节对其成本核算进行说明。

《规范》第三十八条明确，DRG成本核算是指以DRG组为核算对象，按照一定流程和方法归集相关费用计算DRG组成本的过程。

《规范》第三十九条指出，DRG成本核算方法主要有自上而下法、自下而上法和成本收入比法。

建设以DRG为核心的成本核算体系由科室、项目、DRG成本核算三部分组成：

科室成本核算。科室成本核算是整个成本核算的基础。它可以支撑科室层面的成本控制。

项目成本核算。项目成本核算主要用于支撑DRGs成本、单病种核算，同时也是医疗服务项目定价的依据。

DRG成本核算。根据项目成本、科室成本的核算结果，计算病例成本，再归纳为DRGs病组成本。

图源：网络

除了以上的成本核算体系建设，还需先期测算出亏损病组，调整病组成本结构。以某浙江地级市主要医院为例，DRGs支付实施首月结算情况为：2019年1月结算，亏损科室19个，覆盖全院79%科室。亏损超10万10个科室，占比41.67%。高倍、正常、低倍率病例亏损分别占总亏损额的60.49%，39.50%和0.02%。前五位亏损科室：消化内科、心胸外科、呼吸与危重症医学科、普外科、感染科。结果显示：有66个病组（829个病例）亏损的主要影响因素为药品费；有25个病组（657个病例）亏损的主要影响因素为材料费。90.72%的亏损病例主要影响因素是药品费和材料费。（引用自国家卫健委医管委员会研究测算案例）由此可见，控费要从药品费和材料费入手，优化诊疗行为。

控费要求：

1、辅助用药使用下降：所有用药都成为医院的成本，辅助用药下降，有利于成本控制；

2、耗材使用率下降：使用耗材越多医院成本越大，提高医院和科室管控耗材的主动性，使用率和成本趋于下降。

3、防御性医技检查数量下降：防御性非必要的医技检查越多，医院付出的成本越大， 规范医疗服务行为，限制过度检查 。

第三问： “收减支” 绩效考核 思路 是否已改变

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