重点查处低价恶性竞争对于老年群体与慢病人群提供了一个保障渠道

随着消费者健康管理及风险保障意识的提升，去年以来，低门槛、低保费、高保额的“惠民保”在全国多地全面开花，呈现“井喷”态势。

“惠民保”由地方政府牵头、保险公司承保，面向医保参保人员，属于普惠型补充医疗保险产品，定位是在医保之后提供二次保障，主要为转移医保内大病大额自负费用的开销而设。“与一般商业保险比，惠民保对被保险人的年龄、职业均无限制、健康条件也要求更宽容。”业内人士指出，其对于老年群体与慢病人群提供了一个保障渠道。

据平安证券研报数据，2020年共有23省82个地区179个地市111款产品上线，累计超4000万人参保，保费收入超50亿元。

不过，在爆发式增长背后，“惠民保”也面临着可持续运营、同质化竞争等风险，业务模式、保障责任、费率水平、增值服务等方面仍处在摸索之中。

银保监会有关部门负责人指出，此类业务问题主要表现在两方面，一是部分地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算，并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素，也未充分利用既往医保数据进行精算定价。

二是定制医疗保险业务受众广，要求承保公司具有完善的信息系统建设，能够实现与医保系统对接并完成一站式结算，同时对线下客户咨询、理赔等服务能力也有较高要求。目前部分承保公司业务经验、风控能力不足，服务水平参差不齐，可持续服务能力不强。

留意“红线”避免踩雷

面对一系列“痛点”，此次监管部门正式“对症下药”，对定制医疗保险的保障方案制定、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面提出了明确要求。

其中，针对可持续运营问题，要求保险公司开展定制医疗保险业务，应“遵循商业健康保险经营规律，实行市场化运作，按照持续经营和风险可控原则，科学合理制定保障方案”。

强化依法合规的同时，保险公司主体责任亦被压实。《通知》要求总公司对开展定制医疗保险业务负管理责任，须审核保障方案和承保产品，加强统一管理，规范业务流程，完善内部问责机制。此外，监管部门还将加大日常监管力度，对低价恶性竞争、虚假宣传等违规行为重点查处，维护市场秩序，保障业务平稳运行。

那么，“惠民保”业务有哪些行为将被划入“红线”?记者注意到，保障方案缺乏必要的数据基础;未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案;参与恶意压价竞争或承保价格低于成本;违规支付手续费、经纪费或其他费用;夸大宣传、虚假承诺、误导消费者;拖赔惜赔;冒用政府名义进行虚假宣传;合同期间内单方中途退出;泄露或违法使用消费者信息;其他违法违规行为等问题都将被重点查处。

“增值服务”有望增加

另一方面，此前部分地区出现一个城市推出多款“惠民保”的现象，由于宣传口径、投保门槛、保障责任、保费等较为类似，消费者对此较为困惑。

《通知》明确，保险公司开展定制医疗保险业务，应因地制宜，保障方案体现地域特征，契合当地群众实际医疗保障需求。同时，鼓励将医保目录外医疗费用、健康管理服务纳入保障范围。其中，健康管理服务也受到消费者关注。在分析人士看来，保险产品与客户的交互较为低频，消费者对健康险的体验更多在理赔中感知。因此，随着重疾新定义的切换，部分险企更加注重产品+服务的模式，将慢病管理等纳入增值服务，增强健康人群对保险的感知，有助于增强这部分消费者的粘性。

从“惠民保”类业务来看，平安证券研报显示，当前其增值服务主要集中在特药送药上门、视频医生、癌症筛查等基础健康管理服务。对于普惠型产品而言，增值服务已相对充足。但目前在理赔环节，多数产品仍未打通医保系统，仍需通过手动计算和事后线上申请的模式来报销。后续可提高理赔便利度，从而有效提高参保率、降低高额赔付风险、增强参保人员粘性。

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