深度｜集采后国家又推DRG付费改革 ，有科室面临“生死存亡”时刻
人口基数大和人口老龄化的压力使得我国迫切需要寻求有效遏制过度医疗、减轻就医负担的医保支付方式。
7月23日，国家医保局网站罕见披露了全国医保基金的财务数据，显示国家医保基金去年出现小幅盈余。2021年，全国基本医疗保险基金收入2.88万亿元人民币，支出2.4万亿元人民币。
随着医保成本的升高，医保的负担能力也越来越受关注，政府已开始改革部分医疗和医院服务的价格机制，以遏制暴利。“总体而言，全国医保基金盈亏平衡，略有结余，收支规模与经济发展水平相适应。”国家医保局表示。
控费和创新的平衡
自2009年新医改至今，中国的医保支付方式改革在规范医疗行为、遏制过度医疗、提高医疗质量方面不断探索，逐步推动医疗机构提质控费增效，取得了积极成果。随着我国医保支付方式改革进入深水区，如何平衡医疗控费和具有临床价值的部分昂贵创新药与医疗器械的使用之间的矛盾是临床实践中一个突出的问题。
DRG付费改革，是近年除带量采购、国家医保谈判之外，又一个医保控费的核心手段。自2019年10月，中国30个DRG试点城市的发布，到2020年6月，CHS-DRG细分组方案发布，再到2021年底各试点启动DRG实际付费，DRG的支付方式改革正在从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化发展。
所谓DRG（Diagnosis related groups），中文名是疾病诊断相关组，是一种病例组合策略，依据疾病诊断和操作对患者或疾病的成本分组，按照其临床过程的相似性和一致性，将资源消耗相似或成本相似的诊断和操作组合到一起，形成诊断相关组。在此基础上，保险机构不再按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付，也就是通常所说的“按病种付费”。医保DRG控费原理，是按照区域医保基金总量，依据DRG规则进行支付，可以采取总额预算及DRG分值法等进行总控，确保医保基金风险可控。
此外，DRG不仅是医保控费工具，同时也是医院绩效管理工具。DRG的相关指标，例如CMI和DRG组数等，都能反应医院综合技术难度和质量水平，以及学科综合能力与建设水平。
“与此前集采主要针对的对象是药企与器械厂商不同，DRG规范的是终端医院。”研究机构弗若斯特沙利文大中华区医疗行业高级咨询总监董婕告诉第一财经记者。
董婕认为，随着DRG支付方式改革向更全面化、更精细化的方向发展，兼具创新、临床获益、且对DRG病组支付标准有较大影响的创新药械及诊疗产品松绑可能会成为未来DRG支付方式改革的一大趋势。
7月13日，北京发布了《关于引发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》，明确满足相关条件的创新性药、创新医疗器械、创新诊疗项目可通过申报获得除外支付，单独据实支付。这项最新的试点首次发出DRG付费下的强烈信号，要求减轻医疗机构在控费约束下的顾虑，激励医药产业在改革浪潮中依然保持创新势头，促进患者从具备临床价值的创新产品中获益。
“DRG时代，在医院与医院之间，科室与科室之间的透明化竞争能够促进临床医生端对创新技术的采纳。”董婕对第一财经记者表示，“基于此，DRG为具备成本效益优势的创新医疗器械提供了有利的发展土壤。在价值医疗的模式下，按效果付费成为未来发展趋势。创新器械企业可以化技术优势为成本优势，在学术推广的同时，开发基于质量和经济学的价值主张，加速产品渗透。”
在北京释放了试图“松绑”政策的信号后，业界备受鼓舞。不少医疗器械企业为自己的产品被列入“豁免清单”叫好。以国内大型医疗器械厂商微创为例，旗下包括电生理、主动脉瓣、药物球囊等产品均受到豁免。
“这应该算是对医疗器械行业释放的一个利好，创新器械、药品等能够豁免控费手段，无疑将大大鼓励医药行业创新的积极性。”一位国内医疗器械公司创始人告诉第一财经记者。
另一位国内大型医疗器械厂商临床业务负责人告诉第一财经记者：“北京的新政力度很大，如果这一政策能够在全国试点推广开来，并且持续下去，就是大利好了。”
探索适合中国的DRG
沙利文的董婕认为，对于具有核心竞争力的药械公司，尤其是在临床具有显著成本效益的创新药、创新医疗器械，北京模式下的DRG除外支付能缓解DRG分组下的价格压力，有利于激发创新动力。
“北京此次率先推动DRG试点改革，让市场看到医保局对创新药、创新器械、创新疗法的支付端限制缓和，突出以价值为导向的医疗资源效率最大化的方向。”董婕对第一财经记者表示，“同时，多维度坚持创新，开放更多准入途径，推动创新产品快速应用，惠及更多病患。“
她进一步预测，各地区未来有望通过参考北京模式的经验，因地制宜进一步深耕DRG支付方式改革，推动支付方式改革的全国落地。
“DRG在国际上都已经探索了很多年，来实现对医疗的控费。对于我国来讲，如何在医疗过度和医疗不足当中找到平衡点，还需要研究、分析并找出解决方案。”一位医院管理者告诉第一财经记者。
DRG最早由美国耶鲁大学提出，并率先在美国展开实践。随后许多国家纷纷效仿，根据本国国情设计相应的DRG模式，例如澳大利亚的AR-DRG、德国的G-DRG、法国的GHM和日本的DPC等。研究统计,目前各国DRG的总组数位于500到2500组之间，一般小于1000组。中国是医疗大国，采取社会统筹和个人账户相结合的医保模式。
“回顾全球相关实践，DRG的开展离不开高质量的临床诊疗和临床收支数据。信息化建设是开展DRG的基础。”董婕告诉第一财经记者。
2009年的新医改政策明确提出以医院管理和电子病历为重点，大力推进医院信息化建设，为DRG扎根于中国提供了政策土壤，但根据沙利文的数据，2018年全国4450家综合医院门诊医疗质量调查的相关数据显示，中国医院门诊电子病历使用率仅为49.96%，医院门诊标准诊断库使用率为56.27%，医院信息化建设道阻且长。
此外，在医疗生态方面，中国医疗体系既往依赖于“后付制”、“按项目付费”的医保支付方式，甚至出现“大检查大处方”、“以药养医”等现象；各地区发展不平衡，地区间经济基础和医疗管理水平上存在显著差异。
“中国既往的这些医疗生态环境和地区间发展不平衡等因素，也预示着未来在引进DRG的道路上亟需本土化的改革创新。”董婕对第一财经记者表示。
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