工伤保险待遇申请表范本:工伤保险待遇申请表

就诊医院｜｜门诊或住院｜｜

单位参保号｜｜联系人｜｜联系电话｜｜

备注：｜单位负责人签名：｜单位盖章｜ 年 月 日｜

工伤待遇审核部门审批意见：｜单位盖章：｜ 年 月 日｜

支付方向：□单位□个人

个人基本信息｜工伤（亡）人员姓名｜｜身份证号码｜｜

工伤发生时间｜｜家庭联系地址｜｜

家庭联系电话｜｜邮政编码｜｜

个人开户银行｜｜个人实名制银行转账账号｜｜

待遇享受人姓名｜｜待遇享受人身份证号码｜｜

单位信息｜工伤事故所在单位名称｜｜

单位联系电话｜｜单位联系地址｜｜

联系人姓名｜｜邮政编码｜｜

基本账户户名（单位填写）｜｜开户银行账号（单位填写）｜｜

开户银行名称（单位填写）｜｜单位社保登记码（单位填写）｜｜

附件｜工伤认定书文号｜｜鉴定结论书文号｜｜

辅助器具配置意见书编号｜｜辅助器具及医疗费用报销凭证张数｜｜

备注：

1、单位办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给单位，个人办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给个人。

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