一场名为DRG的医疗支付改革浪潮，保险公司扮演什么角色？
理财鱼小提示：一场名为DRG的医疗支付改革浪潮，保险公司扮演什么角色？
回顾过往，保险行业的发展总是与科技的进步、用户需求的变化紧密联系在一起。而在行业转型这一关键时期，实现丰富我国多层次医疗保障体系的“上通”，以及在提供更优质服务的基础上，帮助用户更好控制医疗费用支出的“下达”，是险企最重要的两大目标。
一方面，对于用户来说，医疗资源分配不平衡、医疗费用不断上涨且个人自付占比过高仍是突出问题。根据YCP Solidiance的预测，到2045年，中国政府预算的20％将用于医疗保健，这一比例是全球最高的。另外，根据艾瑞咨询在《2020年中国百万医疗险行业发展白皮书》中披露的数据，我国2019年卫生总费用中个人卫生支出占比为28.4%。
图片来源：艾瑞咨询
《2020年中国百万医疗险行业发展白皮书》
另一方面，在我国医疗保障体系中起主体作用的基本医疗保险覆盖面积虽然广，但实际上无法满足大众多元化的医疗保障需求。而另一医疗支付主力——商业保险的补充作用尚未得到完全的发挥。2014年，中国的基本医保支出占比为55.8%，商业保险支出占比4.5%，个人支出占比39.7%，到了2019年，我国商业保险支出占比上升至了5.6%。但在2014年，美国的商业保险支出占比就达到了33.3%。
DRG，控制医疗成本的“好手”
可以说，无论是养老还是医疗，商业保险的效能发挥都变得越来越重要。而现在，在某种程度上，名为DRG的医保支付工具将这“上下”联系起来。
作为一种舶来品，DRG支付系统于1960年代在美国耶鲁大学开发，并在1983年被美国卫生保健融资管理局（HCFA）正式采用，作为医疗保险患者住院费用的支付依据。简单来说，DRG依据患者年龄、病情、治疗方式等多种因素，将患者分入不同的诊断组，从而实现按病组打包定额付费。
在多个维度的考虑以及精准的分类下，DRG能够发挥的作用也是巨大的，其在美国政府计划Medicare上的应用，就可以看作是一次成功的尝试。
图片来源：SENATOR ROY BLUNT, CHAIRMAN
首先，打包定额付费的模式极大控制了医疗服务成本，推动医疗机构以更具性价比的价格提供医疗服务。站在医疗机构角度，医院在为患者制定诊疗方案时已知道该诊断组的定价，若是想要追求更多的利润，在保证医疗质量的基础上，只能通过降低成本来实现。这在很大程度上改变了服务方原本的发展模式：不计成本，只关注收入的增长。另外在这一营收压力下，医疗机构的运营也越来越偏向于一个公司。
保观
以美国为例，在1990年代实施DRG制度后，其入院人数迅速减少、门诊量增加，床位占用率和人均病床供应量则稳步下降。同时，据报道，美国老年医疗保险Medicare住院总费用的增长速度由1983年的18.5%下降至1990年5.7%，到了1995年，其平均住院天数从1980年的10.4天下降至1995年的6.7天。
其次，由于商业保险公司在Medicare计划中是作为主要参与方，站在险企角度，DRG的实施也在一定程度上将部分风险转移给了医疗机构，固定费率确保了风控，控制了理赔支出。
图片来源：Medisafe
站在国家角度，美国推动商业保险公司以竞标的方式参与到Medicare计划中来，维持了保险市场对于更优质方案和产品的“追逐”，将这部分具体的运营交还给市场。而DRG在Medicare计划中的运用，又改变了支付方和服务方的本质关系，在为患者提供治疗方案时，成本也被纳入医疗机构的考虑范围。因此在保证服务质量的前提下，实现了控制医疗成本、抑制保费过快增长等目标。
站在商业保险公司角度，此类传统的、以消费者为导向的健康保险产品和相关服务的提供，也是一大主要业务板块。以刚登陆纽交所的美国健康保险初创公司Bright Health Group为例，其在11个州提供Medicare Advantage产品，为大约108,000人提供服务。2018年到2020年，这部分保费收入分别为1571万美元、3603万美元、4.8亿美元，增长率分别为129.34%和1232.42%。另外，这部分保费在总保费中的收入占比也由2018年的12.36%增长至2020年的41.34%，接近一半。
另外，由于Medicare由美国政府卫生部下的CMS负责管理，产品本身的解读、销售环节的很多难题迎刃而解。这也在很大程度上吸引了沃尔玛等巨头跨行业布局保险。
我国试点初见成效
回看我国，实际上，在顶层设计层面，早在2017年，国务院办公厅就印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出探索建立按疾病诊断相关分组付费体系，按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，并将其用于实际付费并扩大应用范围。
2018年，国家医疗保障局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，提出通过DRGs付费试点城市深度参与，制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。
2019年，北京、天津等30个城市确定为DRG付费国家试点城市。根据国家医保局在2020年医疗保障事业发展统计快报中披露的数据，30个DRG付费试点城市全部通过评估考核，进入模拟运行阶段。同时，“国家版”的疾病诊断分组方案出台，国家医疗保障局办公室印发了相关通知，将376组核心DRG进一步细化，分为618组，为DRG付费的基本单元。
图片来源：新华社
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