由“沪惠保”2个月赔付1.28亿想到的
理财鱼小提示：由“沪惠保”2个月赔付1.28亿想到的
作者简介：严霄，现任渤海人寿保险股份有限公司养老健康事业部副总经理，长期从事政府医保和商业健康险工作，理论和实践经验丰富，擅长以两种视角洞察基本医保和商业健康险的发展趋势。欢迎通过小小观联系作者沟通交流！
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中秋节放假前一天，“沪惠保”公布了生效两个月以来的理赔数据，截至9月17日17时，沪惠保两个多月以来累计赔付保险金额1.28亿元，累计受理理赔服务共25400人次，平均理赔时效为2.48天。而在此前公布的首月理赔数据中，从7月1日生效至7月29日，总受理件数为3995件，累计赔付金额为2111万元。两个数据对比，仅在生效前两个月，赔付金额月增幅就高达506%，受理理赔服务量也暴增5倍以上。一时间，保险圈儿炸了锅，照这么赔下去，“沪惠保”还能撑多久？
回想就在前几个月，“沪惠保”在党的生日之际完美收官，总参保人数超739万，占整个上海市参保人口的1/3，总保费超过8.5亿元，创下“城市定制型商业医疗保险”首年投保人数、参保率、保费规模多个行业之最。
“沪惠保”掀起的新一轮热潮也让整个行业为之雀跃，“政府主导”或“强背书”以及“共保体”成为了2021年惠民保的新标签。而仅仅2个月之后，8.5亿的总盘子就支出了1.28亿，时点赔付率15%，月平均赔付率7.5%，即使在后续赔付率不上升的前提下，满期赔付率也将达到90%以上。但是，“沪惠保”在剩下的10个月保障期内，赔付率会不上升吗？或者呈现前高后底的情况吗？显然，这不符合通常商业医疗险理赔的规律，以典型团体保险企业补充医疗为例，通常下半年的理赔率明显高于上半年，而惠民保的保障对象更是重大疾病的患者，且以老年人为主，一旦开始理赔，会根据治疗进程持续申请的，因此，保险圈内人士有这样的担心不无道理。
而于此同时，纵观各地正在运行中的惠民保，在赔付情况上可谓冰火两重天。一边是去年开展的许多惠民保产品，价格便宜至49元、59元，赔付率却异乎寻常的低，甚至有些保险公司自信地出来说，“只要形态不动，这个价格还能维持三年不调价”，可保持这样的低赔付水平，惠民属性又何在呢？而另一边则是有些地区已经赔穿，例如东南沿海省份的某城市在2020年上线的惠民保，承保机构对内面临KPI考核之痛，对外则面临下一年是调费还是退出的选择难题。
惠民保在火爆的这两年里，两种截然不同的预期不绝于耳：一种是认为“惠民保将成为基本医保之上的一种制度安排，发挥商保第二支付方的作用”；另一种则认为“惠民保只是昙花一现、热闹一阵，赔穿是迟早的事儿”。而对于身处其中的各类角色来说，政府、保险公司、TPA、上游医药企业、下游服务供应商、销售机构等，没有谁会希望上来就把这件事儿做死，大家的理想都很丰满，而现实却很骨感。笔者试图站在医保和商保两个视角下，以“沪惠保”的理赔数据为切入点，立足全球视野，指出惠民保这项新生事物面临的问题和挑战，建设性地提出长期可持续发展的必要措施。
第一个问题：“惠民保”诞生的意义是什么？
“惠民保”，在近两年爆发式的增长有其深刻的内在逻辑。广义上看，“惠民保”的快速兴起与民众健康保障意识加强、政府职能转换、国家基本医保改革、医药产业发展、医疗技术进步以及保险行业自身求变有关；狭义上看，基本医保待遇清单的实施、国家药品目录谈判、国家药品集中带量采购、医保支付方式改革是催生“惠民保”这一保障模式的直接因素，加上在个别跨界新业态（思派健康）的牵引下，瞬间点爆了市场热度，成为了国内第一个真正意义上链接医疗服务供方、上游要素市场的商业健康保险，是商保支付方力量形成的开端。从这个意义上来说，“惠民保”是应运而生、顺势而来，在整个医疗保障体系中承载着重要使命。
第二个问题：“惠民保”的作用和定位是什么？
事实上，从2015年深圳重疾补充险上市伊始，“惠民保”在“基因”上就像是注定了只能解决基本医保之上重特大疾病的二次报销问题，随着“惠民保”如星火燎原之势在各城市的落地，更强化了市场对“惠民保”的这一功能定位。这意味着“普惠”普的是为数众多的普通投保人，惠的是少数患重特大疾病并花费高额医疗费用的被保险人。
按照国内商业保险非强制的特点，在死亡螺旋规律的作用下，只定位于解决少数高额医疗费用的险种势必难以长久发展。而放眼全球，无论是美国以商业健康险为主体的市场模式，还是德国以法定医保为主的保障结构，在类似商业保险提供的普惠保障层方面，都是指向基本保障之上覆盖普通群体的品质医疗，如美国的MA计划（Medicare Advantage Plan,直译：医保优势计划），一方面，让医保用户能以较低的价格获取保障的升级；另一方面，通过与医生集团及上游药械企业的价格谈判，获得更低的医疗服务价格。又如，德国的商业补充医疗保险，约26%的人在参加法定医疗保险基础上，又投保了补充医疗保险，以便享受更多的医保待遇项目。
由此，只有让更多人享受到机会平等的“惠”，才能形成整个社会长期参与的“普”，这也契合了全面建成小康社会、实现共同富裕的发展理念。因此，“惠民保”的功能定位有两点：一是基本医保之上更高的保障水平和更好的药品治疗项目，它可以是多种计划、多种维度、多种组合的构成；二是让全体成员享受平等的医疗保障待遇，而非差别化的待遇。结合目前国内公立医疗体制现状以及患者最迫切需要覆盖的风险点，“惠民保”以住院计划为核心的产品形态是现阶段的必然选择，但“惠民保”不应止步于此，而应朝着更广更深的领域发展，如普通门诊、慢性病保障、预防性保障、牙科保障、护理康复、处方药福利计划等等。
第三个问题：“惠民保”产品的形态应该是怎样的？
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