江浙沪地级市如何逆转医疗虹吸？“三明经验”的湖州样本
经济观察网 记者 张英 书店、咖啡厅、花店、迷你KTV……你能想象这是一家医院吗？这些购物中心的商业业态，现在被湖州市中心医院全部集齐了，这里常被人称为是最不像医院的医院，一座会呼吸的花园式医院。它也是湖州市学习“三明经验”，落实政府对公立医院财政投入责任、提升患者体验的重要样本。
湖州市卫健委副主任马建根介绍，湖州市中心医院新院区近20亿元的基础建设、硬件设施、设备全由政府投入，是近年来湖州市加大对公立医院财政投入，加强区域医疗中心建设的表现。
现在，湖州市中心医院是湖州市规模最大的一家三甲综合性医院，为湖州以及周边地区如安徽宣城、江苏吴江等地400多万人提供医疗服务，其中将近20%的患者来自外地。
湖州市中心医院党委书记马建明直言：“我们曾经迷茫过，作为一个地市级的三甲医院，在长三角区域，我们怎样实现高质量发展。但现在在政府支持下，我们找准了方向。”
不仅是市级医院，湖州市整体的医疗体系都在悄然发生变化。
10月21日，在国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于深入推广福建省三明市经验 深化医药卫生体制改革的实施意见》一周后，国家卫健委在浙江湖州召开新闻发布会，介绍湖州市学习推广三明医改经验有关情况。
湖州市在因地制宜落地“三明经验”中的医疗联合体建设、创新分级诊疗方面表现突出。湖州市建了8个县乡医共体、2个城市医联体。2020年湖州市基层就诊率和县域就诊率已经分别达到73.1%和90.5%，逐步建立头疼脑热等在乡镇解决、一般疾病不出县、重大疾病不出省市的分级诊疗格局。
这些成绩背后是基于人事考核制度、配套资金及医保政策的加持，湖州市引入省级医院直接下沉帮扶县级医院、市级医院帮扶乡镇卫生院，强化下级医院的医疗服务能力。
相比于三明市，湖州市推进分级诊疗的动力有其独特之处。
湖州市地处长三角，紧邻上海、杭州、南京等一二线城市，2小时内直达上海，半小时可至杭州。同时，湖州市2020年人均可支配收入约5.2万元，是三明市的1.71倍。以上两个背景，使得湖州市更明显地面临患者外流的压力。
“相对而言，很多老百姓对医疗服务有更高、更多层次的需求，毗邻大城市的区位特点要求我们要引进优质医疗资源、强化本地医院能力去满足老百姓的需求，让一些重大疾病尽量在市内解决，缓解到大城市看病难的问题。”马建根对经济观察报表示。
在这个意义上，湖州市的实践或许是给江浙沪地区的地级市提供了一个样本，即如何在一个被虹吸的地区留住患者。
县医院与省级医院“结对子”，将原外转最多病种手术量提升4倍
2019年3月，宁建文来到安吉县，任安吉县人民医院院长。他本是浙江大学第一附属医院的急诊科医生，在湖州市卫健委挂职了一年后，恰逢浙一与安吉县人民医院签署五年合作协议，他被下派到安吉，不过编制和工资还是由浙一负责。
“我们省级医院与安吉县人民医院的合作，并不是虹吸，是授人以渔，而非我们从这里捞几条鱼走。”宁建文拿出了2020年安吉县人民医院外转到浙一的病例统计表，显示全年转往浙一病例数在200人左右，病种主要为多发严重创伤、克罗恩病等疑难重症。
对于哪些病人需要转诊，安吉县人民医院建立了筛选机制。宁建文介绍，一是建立了不轻易外转疾病表，里面包括有100多种疾病。同时，通过多学科会诊和远程视频会诊与浙一确认是否具备转诊条件。比如一个克罗恩病大出血患者，安吉常规治疗后缺乏进一步诊疗能力（小肠镜检查），首先通过远程视频会诊系统把患者资料传给浙一消化内科专家，通过会诊后认为符合转诊条件，浙一消化科会准备好病床，便于患者无缝转诊治疗。
外转到浙一的患者在术后病情稳定后，还会再回到安吉县人民医院进行康复治疗。“因为浙一现在要求平均住院日4.9天，还有很多患者在等着入院治疗，及时的双向转诊是解决省级医院病床紧张的一把金钥匙。”
宁建文还强调，面对医共体下属的乡镇医院，安吉县人民医院也不会虹吸他们的病人。
从考核机制上，“浙江省要求医共体牵头医院的门诊增幅不能超过10%，现在反而是下面的乡镇卫生院增长幅度更高，有的院区门诊量能到20%以上的增长。对县级医院的考核也并非根据门诊量，而是考核技术能力，如CMI指数（指基于疾病和手术操作、反映医疗机构整体技术难度的综合评价指标）考核。”
在管理体制上，县乡医共体建立后，县医院与乡镇卫生院执行“一家人、一盘棋、一本账”的管理模式，即人员招聘晋升、财务结算、药物器械采购等都进行统一管理，乡镇卫生院的收支由县级医院统一结算。
“此前，很多乡镇卫生院以提供公共卫生服务为主，现在通过医共体帮扶，恢复了一些医疗功能，但医疗功能目前主要是依赖于县医院的帮扶专家，我们一年有将近2000多人次的专家下沉。”宁建文介绍。
在医保基金上，实行医共体内层层总额包干，即根据安吉县每家医共体辖区内居民人数，按比例分配医保资金总额，每家医共体内部再以同样的方式分配给乡镇卫生院，“超支自付、结余留用”，各级机构为了使自己的医保资金不流失，会主动提高医疗水平和服务能力、把患者留在本地治疗。
要解决县域患者外流问题，强化县级医院本身的专科能力是关键。合作三年以来，安吉县人民医院的专科能力得到了提升。
以胸外科为例，作为曾经外转最多的疾病病种，浙一胸外科专家重点帮扶安吉县人民医院的胸外科学组的能力提升，年手术数量从最初的不足50台提升到2020年的268台，手术的难度级别也有了质的提升，独立的胸外科病房也建立起来了。
在心内科，此前无法进行介入手术，现在已经有两个医疗组8名医生可以上台进行介入手术了。浙一专家每周会有两天到安吉县人民医院，帮助解决疑难手术，讨论疑难病史病例。“很多操作必须上台手把手教，比如说心脏介入手术（尤其是急诊PCI）介入，一开始我们医生做专家的助手，慢慢地开始亲手操作，但是专家要站在身后，万一做不下去了，专家接台协助。最后达到让我们医生自己独立完成的效果。我们合作的目标，就是建立一支带不走的‘浙一专家队伍’”。
除了胸外科、心内科外，安吉县人民医院还强化了甲乳腺科、急诊科和胃肠肝胆外科等科室。这些专科强化并不是盲目的、随机的，而是建立在大数据上的精准选择。宁建文介绍，安吉县的医保大数据系统，可以清晰地分析流出县外的病患人数、病种类型等，基于此，安吉县医院有的放矢地强化了相应科室。
那么，从省级医院角度，是什么样的机制让省级专家愿意下沉到县级医院？其实，背后是人事制度及配套资金的支持。
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